Técnica de Punción Seca.
La técnica de Punción Seca (PS) o “dry needling” se define como la
técnica invasiva por la cual se introduce una aguja de acupuntura en el cuerpo
sin introducir sustancia alguna. Al no emplear ningún agente químico, se
considera que este estímulo mecánico constituye un agente físico que permite
clasificar la técnica como fisioterapia invasiva.
Dentro de la punción seca podemos diferenciar varias técnicas según la
profundidad de aplicación:
Punción superficial o Técnica de Baldry
Consiste en introducir agujas de acupuntura en la piel y en tejido
celular subcutáneo que recubre el Punto Gatillo Miofacial (PGM). La aguja se
puede introducir con una profundidad máxima de 1cm y mantener puesta durante
unos 15 minutos, durante los cuales se puede manipular con el fin de provocar
algún estímulo doloroso en el paciente. Se establece una pauta de 9 sesiones a
días alternos. Si tras la 3ª sesión el paciente no encuentra mejoría, se
recomienda pasar al tratamiento con punción profunda.
Punción profunda:
Se distinguen varias técnicas dentro de la punción profunda:
1- Técnica de entrada-salida rápida de Hong:
Consiste en la entrada y salida rápida al Punto Gatillo Miofascial,
produciendo una Respuesta de Espasmo Local (REL) y evitando la aguja no esté en
la fibra muscular sino en el tejido celular subcutáneo cuando se produce el
espasmo. Esta maniobra se repite hasta que se elimina el REL.La respuesta de espasmo local, es una contracción involuntaria de un
músculo; suele considerarse indicativa de haber
pinchado en una zona con punto gatillo, y por lo tanto, es de esperar que
asegure el éxito en la punción.
2- Técnica de estimulación intramuscular de Gunn:
Consiste en la punción de los músculos paravertebrales profundos de los
segmentos relacionados con las zonas de dolor del paciente y la punción de
músculos periféricos en los que se puede evidenciar acortamiento.
En la punción profunda se suele establecer una pauta de una sesión
semanal durante un máximo de 6 sesiones. Si tras la 3ª sesión el paciente no
muestra ninguna mejoría se interrumpirá el tratamiento.
Contraindicaciones de la Punción Seca
Las contraindicaciones son escasas, al igual que los peligros y las
complicaciones. La mayoría de las contraindicaciones son relativas, aunque en
algunos casos puntuales, éstas pueden ser absolutas.
Contraindicaciones absolutas:
- Belonefobia (miedo insuperable a las agujas).
- Punción profunda en personas con alteraciones de la coagulación.
- Miedo relativo a las agujas, Coagulopatías o tratamiento con anticoagulantes.
- Inmunodepresión o inmunosupresión, linfadenectomías, hipotiroidismo.
- Niños; contraindicación vinculada directamente a la primera contraindicacióncitada en este apartado (miedo a las agujas).
- Punción sobre zonas de la piel que presenten algún tipo de herida o cicatriz, enfermedades dérmicas como psoriasis o infecciónes, máculas, o tatuajes.
- Alergia a los metales (especialmente al níquel). Se pueden emplear agujas de otros materiales (de oro o revestidas de teflón).
- Punción profunda en mujeres embarazadas, especialmente durante los primeros 3 meses del embarazo, y después de este periodo, siempre y cuando la zona a tratar pueda afectar al feto.
- Una banda palpable en el músculo afectado.
- Un punto gatillo.
- Un dolor referido característico.
- Nocicepción constante.
- Factores Psíquicos (depresión, etc).
- Funcionamiento anormal del sistema nervioso.
- Dolor intenso que tiende a aumentar y a agravar el proceso.
- Dolor intenso durante todo el tiempo de la presión mantenida sin manifestar disminución.
- Dolor en oleada que aumenta pero que al cabo de unos segundos decrece generando alivio y relajación del músculo afecto.
- Es fundamental orientar el tratamiento a resolver la causa de la neuropatía
- Es necesario tratar todos los músculos comprometidos del miotoma incluyendo los pararraquideos
- La aguja de acupuntura también es un instrumento de diagnóstico, porque permite conocer el estado de los músculos sean estos superficiales o profundos.
Contraindicaciones relativas:
Síndrome de Dolor Miofascial.
Podemos definir el Síndrome de Dolor Miofacial (SDM) como un trastorno
no inflamatorio que se manifiesta por dolor localizado, rigidez y cuya
característica primordial es la presencia de puntos gatillo (PG).
El sistema muscular comprende más de 650 músculos y se puede considerar
el órgano más grande del cuerpo humano pues representa aproximadamente entre el
40% del peso corporal de un individuo. Por tanto, si “cualquiera” de los
músculos del cuerpo humano puede producir Síndrome de Dolor Miofascial, la
importancia del conocimiento sobre las patologías que afectan al mismo se hace
imprescindible.
La NOMINA ANATOMICA (NA)* reportó en la
Convención de Verna una lista de 200 pares de músculos, un total de 400
músculos en los que se puede producir Síndrome de Dolor Miofascial que irradie
dolor y produzca disfunción motora, generalmente a una localización distante
del músculo causante (punto gatillo).
Existen varias teorías acerca de los posibles mecanismos
fisiopatológicos involucrados en este tipo de dolor. La teoría mas aceptada
explica que estos dolores se deben a la exagerada actividad neurológica de los
llamados “puntos gatillo” (trigger points). Estos puntos gatillo se desarrollan
en diferentes tejidos (músculo, fascia, periostio), en respuesta a una
sobrecarga mecánica sostenida combinada con la presencia de factores
metabólicos e histológicos complejos. La otra teoría menos conocida asocia el
dolor crónico musculoesquelético con el desarrollo de neuropatía radicular y/o
periférica secundaria a una discopatía.
El dolor miofascial (DM) tiene tres componentes:
El dolor no necesariamente es secundario a lesión, puede persistir
cuando coexisten:
En el Dolor Miofascial Neuropático (DMN) existen también factores
estructurales como acortamiento muscular, degradación, debilitamiento de
colágeno y cambios tróficos. Además se produce hipersensibilización periférica
producida por alteración de las conductancias iónicas en las terminaciones
periféricas y por liberación de citoquinas y factores de crecimiento que
contribuyen a la mayor sensibilidad de los nociceptores.
Se presenta en ambos sexos y a cualquier edad aunque es más frecuente en
mujeres entre los 30 y 55 años que realizan trabajos sedentarios y poca
actividad física.
El dolor miofascial por (PG) puede llegar a ser de intensidad intensa.
Habitualmente no compromete funciones vitales. En cambio sí, suele constituir
un grave compromiso para la calidad de vida. Frecuentemente es causa de
alteraciones generales en el equilibrio psicológico y en el estado de ánimo.
(*) La Nomina Anatomica es la nomenclatura
sobre términos anatómicos que fue redactada por el International Anatomical
Nomenclature Committee, grupo formado en el 5º Congreso Internacional de
Anatomistas, reunido en Oxford en 1950. También se le denomina con su forma
abreviada, NA.
Puntos Gatillo Miofasciales
Los puntos gatillo pueden considerarse las placas motoras de inervación
muscular sometidas a sobrecarga de inervación, de hay que reciban el nombre de
zonas de hiperactividad neurológica, manteniendo al músculo en contracción
mantenida, y por consiguiente produciendo las patologías derivadas de la misma.
Podemos por tanto definir el PGM como:
Punto: Describe una posición en el espacio.
Gatillo: Recibe el nombre de
gatillo por generar dolor reflejo a distancia del punto de presión
Miofascial: Mio: Músculo. Fascial: Membrana que
recubre los músculos.
La forma más común de clasificar los PGM son el PG activos y PG
latentes. Un PG activo provoca dolor, restricción de la movilidad y debilidad
de forma espontánea. El PG latente no ocasiona dolor, salvo se realice presión
sobre el mismo, pero puede ocasionar limitación de la movilidad y debilidad del
músculo afectado.
Para localizar los puntos gatillo se aplicará una presión moderada sobre
el punto apareciendo un aumento de dolor local, que continuará con una
sensación de entumecimiento doloroso sobre su zona de influencia.
Agudeza de la lesión
Dependiendo de la agudeza de la lesión, podemos hallar tres niveles de
respuesta:
Dependiendo de la situación que nos encontremos, debemos insistir o no
en el tratamiento. En el primer caso estará contraindicado. En el segundo nos
daremos cuenta de que con la técnica conseguiremos poco. El tercero será el más
adecuado e indicado, ofreciendo buenos resultados. (Típico de los procesos
crónicos).
Localización
Su localización más frecuente es en la musculatura de la cabeza, el
cuello, los hombros, los brazos, las piernas y la parte baja de la espalda.
Técnica de Punción Seca, Dolor Miofacial y Puntos
Gatillo Miofasciales.
Dentro del tratamiento de los puntos gatillos existen numerosas técnicas
entre las que se encuentran: El masaje, estiramientos, compresión isquémica,
técnica de Jones, ultrasonido, electroterapia, infiltración, láser, cyriax,
técnica de Mitchell , entre otras técnicas que se utilizan en la práctica
clínica.
Entre todas ellas, la punción seca se ha revelado
como una técnica muy eficaz para inactivar los PGM, así lo demuestran estudios realizados por autores como Lewit y Gunn, y lasexperiencias
clínicas que nos transmiten Simon y Travell.
Lewitt, Gumm y Dommerholt prefieren y aconsejan la punción seca frente a
la infiltración. Lewitt describió el “efecto aguja” como productor de analgesia
en cuanto la aguja consigue conseguir el punto responsable de los síntomas del
paciente. Se localiza el punto, se penetra con la aguja hasta conseguir la
orientación y la profundidad adecuada para desencadenar el dolor, responsable
de dicho efecto.
Por tanto podemos decir que la técnica está encaminada al tratamiento de
los puntos gatillos (miofascial trigger points), definidos estos como puntos
hiperirritables dentro de una banda tensa de un músculo.
Cada vez se utilizan más la PS para el tratamiento de múltiples
dolencias, sin necesidad de otros tratamientos asociados, dando buenos
resultados.
Actualmente no existe evidencia que demuestre mayor efectividad de la
infiltración con sustancias frente a la punción seca que utiliza únicamente el
efecto mecánico como terapia, siempre que se obtenga una respuesta de espasmo
local.
Mecanismo
El objetivo de la punción seca es “desactivar” los síntomas que el punto
gatillo está generando a ese nivel o a distancia, para conseguir así, la
relajación refleja de dicho músculo. Es una técnica levemente dolorosa en el
momento y puede persistir dolor post-punción durante unas horas. La punción no
suele durar más de unos 5 minutos aproximadamente. En ocasiones se pude
realizar un tratamiento post-punción para disminuir la sensación producida por
la punción que incluye masaje de la zona y estiramientos suaves de la
musculatura implicada.
La idea es tratar esta zona de contractura máxima (punto gatillo
miofascial) mediante la introducción de una aguja, normalmente de acupuntura,
en ese punto gatillo. Como hemos visto existen distintas formas de hacerlo.
Esto hace que el sistema nervioso central comience un proceso de
regeneración de este músculo dañado de forma que llegan más nutrientes, y si la
punción ha sido acertada, el músculo se relaja en su totalidad y desaparecen síntomas como el dolor local y el dolor irradiado.
Diagnóstico
Actualmente todo fisioterapeuta debe conocer y tener conocimientos sobre
el Síndrome de Dolor Miofascial necesario para la práctica clínica actual. El
entendimiento, la identificación y sus principales características permiten ampliar
los diagnósticos diferenciales y obligan a examinar adecuadamente al paciente.
Como siempre ocurre debe realizarse un minucioso examen físico y una exhaustiva
historia clínica, son los elementos básicos para llegar a un correcto
diagnóstico.
Es de interés saber que los PG gatillo coinciden con los puntos motores
de mejor respuesta eléctrica. Se detectan a la palpación como zonas
hipertensas, hipersensibles al dolor, inflamadas y fibrosadas cuando el proceso
se ha cronificado.
Existen “mapas” que nos indican las zonas sobre las que se reflejan las
molestias o dolor referido. Los mapas son relativamente fiables ya que, en la
práctica, el mismo punto puede inducir su manifestación hacia una localización
y otras veces para otra, aunque suelen coincidir en la mayoría de las
ocasiones.
Tratamiento
Los procedimientos invasivos en el ámbito de la práctica de la terapia
física en todo momento deben realizarse por personal adecuado y certificado.
Entre ellos se encuentra el fisioterapeuta el cual tiene la capacitación
adecuada para realizar este tipo de tratamiento.
El tratamiento de estos puntos gatillo miofasciales, por un profesional
cualificado y conocedor de los patrones de dolor de cada punto, como es el
Fisioterapeuta, llevará en muchos casos a solucionar problemas crónicos para
los que no se encontraba solución.
Por tanto el tratamiento con (PS) se realizara para cualquier patología
que curse con dolor miofascial tanto a nivel local como a distancia.
- Cervicalgias, dorsalgias, lumbalgias.
- Lesiones musculares: contracturas, elongación muscular, etc.
- Tendinopatías.
- Artrosis: En cada articulación afectada se activan distintos PGM que
desencadenan un dolor independiente al propio daño intraarticular que puede
mejorarse con la aplicación de punción seca en dichos PGM.
- Lesiones de hombro: impigement, etc.
- Dolores de cabeza y cráneo.
El mejor resultado terapéutico comporta una disminución inmediata del
dolor de más del 20%, seguida de otra paulatina mejoría en los días siguientes
al tratamiento.
En ocasiones los efectos de la PS en los PGM son inmediatos y espectaculares,
pero en la mayoría de las ocasiones se necesita tiempo y varios días
tratamientos para conseguir los resultados adecuados.
Si en dos o tres tratamientos la respuesta obtenida no es del todo
satisfactoria debemos volver a examinar al paciente y a seleccionar otra área a
tratar. Si continuamos sin mejoría paralizaríamos el tratamiento.
Las mejores zonas para usar PS son los puntos que reproduce el dolor
referido, o los puntos dolorosos paravertebrales localizados en los niveles
somáticos y autonómicos más relevantes relacionados con la zona dolorosa.
Tratamientos asociados al tratamiento de PS sobre los PGM proporcionan
un beneficio adicional en función del nivel de hiperactividad neurológica que
quede aun en el área tratada.
COMENTARIOS
La PS por tanto además de ser diagnóstica se usa como tratamiento y
aunque es una técnica aparentemente simple, es a veces muy poderosa en su
práctica clínica diaria.
Las técnicas de PS, las formas de insertar las agujas y los tipos de
agujas son variados, quedando a elección del profesional después de un
diagnóstico adecuado, la utilización más apropiada.
Aunque todavía son necesarios más estudios, si parece cierto el
beneficio terapéutico del uso de la PS para el tratamiento del dolor miofacial. La punción seca sería, por tanto, una opción a barajar para
tratar cualquier síntoma de dolor local o referido que creamos que tiene
relación con la existencia de un punto gatillo.
El uso combinado de la PS con otras terapias debe continuar evaluándose
para comprobar su eficacia y poder establecer protocolos adecuados al
tratamiento.
BIBLIOGRAFÍA
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ed., 4th printing. Boulder: Blue Poppy Press, 1995.
Autor:
José David
Cerdeño Arconada
Profesor Asociado Universidad Alcalá de Henares.
Departamento de Fisioterapia.
Diplomado en Fisioterapia. Nº Colegiado 2371.
Articulo tomado de:
Desde 2001 al servicio de fisioterapeutas de todo el mundo